c) Existe un mecanismo para que las personas que requieran con necesidad una tecnología o servicio contenidos en el listado de exclusiones puedan acceder a ellos sin necesidad de acudir a la acción de tutela?
El mecanismo no existe. Esta Comisión de Seguimiento no tiene conocimiento de que exista.
a) ¿Cuáles son las dificultades que se presentan en el procedimiento técnico-científico y participativo de la definición de exclusiones? Señale las medidas adoptadas para superarlas.
d) Cuál es el procedimiento establecido para retirar un servicio o tecnología del listado de exclusiones?
( Se responden las preguntas a y d en esta respuesta única que las compila con la experiencia de la FMC, se debe analizar qué medidas proponemos para superar las dificultades del procedimiento técnico científico y participativo)
El Ministerio de Salud y Protección Social adoptó la Resolución 330 de Febrero de 2014, en donde adoptó el mecanismo de 4 fases para la determinación de los servicios y tecnologías materia de exclusión, que conforme lo expresa la ley estatutaria no serían financiados con recursos públicos de la salud, no obstante este acto administrativo ha generado confusión, en tanto la entrada en vigencia de la ley estatutaria coloca como principio cardinal la atención integral, en donde todo lo que médicamente requiera el paciente le debe ser suministrado, de tal forma que, la exclusión es la excepción y la cobertura integral, es la generalidad; resultando obvio que un listado de restricciones es una de las mayores expresiones de limitación que menoscaba el derecho fundamental a la salud, o dicho en otros términos, los listados de exclusión o planes o paquetes de servicios o beneficios, constituyen una negación del derecho fundamental a la salud. En ese sentido se expresó la Corte Constitucional en la Sentencia C-313 de 2014.
En este contexto el Ministerio de Salud y Protección Social mantuvo el POS, que ahora denomina PBS o tecnologías y tratamientos con cargo a la UPC, y revivió el No POS, denominado No PBS o tecnologías y tratamientos que no están con cargo a la UPC, que en el régimen contributivo se tramitan mediante el MIPRES, y adicional a esto generó un listado de exclusiones que establece mediante el mecanismo técnico científico establecido en la Resolución 330 de 2014. Se debe anotar que la ley estatutaria estableció que este mecanismo debería establecerse mediante una ley, lo que supone el concurso del Congreso de la Republica.
La Resolución en cuestión tiene como objetivo: “(…) construir y actualizar periódicamente la lista de tecnologías que no serán financiadas con recursos públicos asignados a la salud y dictar disposiciones en relación con los participantes en el procedimiento”. Define unas fases para la determinación anual de estos listados, que tiene un efecto acumulativo en el tiempo. Estas son las fases determinadas:
1. Fase de nominación y priorización. 2. Fase de análisis técnico-científico. 3. Fase de consulta a pacientes potencialmente afectados. 4. Fase de adopción y publicación de las decisiones.
En estas se expresa que participarían pacientes, ciudadanos y asociaciones de profesionales de la salud. Se debe anotar que el acto administrativo es explícito en que los conceptos expresados por los convocados al mecanismo no tienen un carácter vinculante, con lo cual desde el mismo acto administrativo que convoca se vulnera el derecho fundamental a la participación en el que se debe garantizar que lo expresado por los participantes sea considerado de manera efectiva en la decisión final.
“los diferentes aportes, análisis, conceptos y recomendaciones obtenidos en el desarrollo de las fases de que trata este acto administrativo, tendrán un alcance consultivo, informativo y orientador, sin carácter vinculante para la toma de decisiones por parte de este Ministerio” (Negrilla fuera de texto). ( Resolución 330 de 2017).
Dicho de otra manera, el Ministerio de Salud y Protección Social convoca a participar, pero este finalmente adopta las decisiones de las exclusiones sin que sea claro cuáles son los criterios a los que apela para excluir los tratamientos y las tecnologías. Esta consideración supone que las decisiones de las exclusiones adquieren un carácter burocrático que se amparan en una apariencia de formalidad.
La Federación Médica Colombiana tuvo ocasión de ser convocada a participar de este mecanismo en la fase denominada de análisis técnico científico, debe anotarse que no se puntualiza en la convocatoria el tipo de médico especialista que debe participar conforme al tema a analizar, se envía un listado de patologías que concierne a múltiples áreas del conocimiento médico y un listado de tratamientos y tecnologías sobre el cual, el convocado debe pronunciarse, si debe o no ser excluido.
El Ministerio de Salud y Protección Social nunca adjuntó dentro de la información preliminar el manual o instructivo de la actividad del consenso que indicara el número máximo y mínimo de profesionales para hacer consenso, perfil de los profesionales, referentes estadísticos, variables cualitativas o cuantitativas a explorar para la definición del consenso. Manual necesario para la garantía de que el proceso fuera objetivo, trasparente y objeto de reproducción.
Se hizo una citación donde existen jornadas diarias con horarios extendidos de 8 a 5 donde se abordan múltiples patologías, en donde las asociaciones asisten a discrecionalidad. En un comunicado emitido por la Federación Médica Colombiana el 17 de diciembre de 2017 se expresa lo siguiente sobre el proceso en cuestión:
(…)“La Federación Médica Colombiana envió a una de sus delegadas el día 5 de octubre de 2017, con un documento para ser entregado en la actividad participativa expresando las inquietudes de fondo sobre el proceso participativo, y los vacíos jurídicos, técnicos observados en el mismo. Los funcionarios del Ministerio de Salud y Protección Social, arguyendo excusas de horario, no adjuntaron el documento en el acta, aun cuando nuestra delegada había sido inscrita en las planillas de asistencia en una serie de paneles que se había planteado en un amplio horario de 8 a 5 pm. Los argumentos de horario, o de forma, no son excusa para que un organismo del Estado obstruya la participación de nuestra organización médica.
El Ministerio no puede condicionar la aceptación de un documento de objeciones en un proceso participativo, a la presencialidad en las largas jornadas planteadas en múltiples días. Ante el rechazo del documento en el panel, la Federación Médica decidió radicar el día 7 de octubre en las oficinas del Ministerio de Salud y Protección Social, otro escrito manifestando inconformidad por el tratamiento recibido, en contravía del deber a cargo del Ministerio de Salud de promover, facilitar y garantizar la efectiva participación, además del deber de suministrar la información a la sociedad civil, de tal manera que sea comprensible para el proceso participativo
En cuanto a la participación ciudadana, el Ministerio de Salud insiste que cualquier observación que un ciudadano del común realice, para que sea valorada requiere tener soporte técnico, éste condicionamiento obstruye la participación ciudadana. Dado que tampoco es claro cómo, quien, con qué criterios se define el carácter técnico
En este momento la opinión pública conoce un listado de tecnologías y servicios que no serán cubiertos con recursos públicos de la salud, con base en un proyecto de resolución, sin embargo, no es de público conocimiento, ni de fácil comprensión la retroalimentación acerca de las opiniones emitidas por los expertos, los aportes de las agremiaciones, asociaciones o los ciudadanos, como eje fundamental en un proceso participativo. (…)”. (Comunicado a la Opinión Publica, FMC, Diciembre de 2017)
Es de anotar que el ejercicio médico no puede enfrentar decisiones terapéuticas sobre la base de listados de patologías contra listados de tratamientos, cada paciente es único e irrepetible, y la mayoría de patologías tienen otras asociadas, lo que denominamos comorbilidad, esto supone que el médico y su equipo terapéutico deban tomar decisiones con variables complejas que escapan la mayoría de veces a las recomendaciones de guías y protocolos científicos que constituyen un referente para la toma de decisiones del médico tratante con el paciente y su familia, pero que en ningún caso sustituye el ejercicio de la toma de decisión terapéutica que supone la autonomía médica en el marco de la relación médico paciente.
Posteriormente, se emiten resoluciones que establecen los listados de lo excluido, que de inmediato tienen efectos en los tratamientos de los pacientes que se están llevando a cabo en el país, sin hacer observancia de la ruptura de la atención integral consagrada en la ley estatutaria en donde se expresa:
“(…) Las decisiones de exclusión no podrán resultar en el fraccionamiento de un servicio de salud previamente cubierto, y ser contrarias al principio de integralidad e interculturalidad”. (Negrilla fuera de texto).
De nuevo, los pacientes y sus familias deben apelar a la tutela para hacer respetar las órdenes médicas que habían sido emitidas por los profesionales tratantes, las resoluciones que contienen los listados son presentadas por las distintos agentes del sistema, al médico tratante como disposiciones de carácter “legal y científico”, que deben ser acatadas con independencia de que el criterio de los médicos tratantes y las necesidades del paciente sean contrarias a estas disposiciones.
En consecuencia, es fácil concluir, que el Ministerio de Salud y protección Social, so pretexto de la creación del mecanismo de aplicación de los criterios de exclusión, o del procedimiento de determinación para la elaboración del listado de exclusiones conforme a los 6 criterios, no podría eliminar o fraccionar el tratamiento o la rehabilitación de ningún paciente usuario del sistema de salud a quien el médico tratante le haya prescrito el tratamiento.