Día Mundial de la Obesidad: Entendiendo la enfermedad más allá del peso

El 4 de marzo, Día Mundial de la Obesidad, es una fecha para la acción y la comprensión empática. Como médicos, nuestro enfoque debe centrarse en eliminar la culpa del paciente, reconociendo la obesidad no como un fallo moral o de voluntad, sino como una patología multicausal que requiere un abordaje médico empático, equitativo y libre de estigma.

Hoy día existe un consenso médico creciente sobre la insuficiencia del IMC como medida única para definir la obesidad (como un IMC≥30). La definición más reciente de obesidad, respaldada por consensos internacionales y guías como la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE), ya no se limita solamente al exceso de peso corporal según el IMC, sino que enfatiza una condición (enfermedad) crónica, multicausal (sin pretender ser estigmatizante), caracterizada por un exceso de grasa corporal anormal o excesivo que puede deteriorar la salud, acompañado de alteraciones metabólicas, neuroendocrinas e inflamatorias que aumentan el riesgo de comorbilidad y mortalidad.

La magnitud de la obesidad ha alcanzado proporciones críticas, con tendencias de crecimiento sostenido desde 1975. Actualmente, 800 millones de personas viven con obesidad. Entre 1975 y 2014, la prevalencia mundial ascendió del 3.2% al 10.8% en hombres y del 6.4% al 14.9% en mujeres. Aproximadamente 340 millones de niños y adolescentes (5 a 19 años) sufren de esta condición a nivel mundial.

El desarrollo de la obesidad ocurre bajo la influencia de un “ambiente obesogénico“. Factores como la baja caminabilidad de los vecindarios, el sedentarismo, la inseguridad percibida y el acceso predominante a comida rápida interactúan con una predisposición genética mayoritariamente poligénica. El control del peso está regulado por el eje intestino-cerebro, un sistema de señales periféricas que utiliza hormonas como la leptina (señal de saciedad) y la ghrelina (estimulante del hambre). En pacientes con obesidad, este sistema presenta una desregulación que aumenta el hambre y disminuye la plenitud.

Un concepto crucial para evitar el estigma es la adaptación metabólica: tras la pérdida de peso inicial, el cuerpo genera una respuesta hormonal y metabólica que promueve la recuperación del peso, lo que explica por qué el mantenimiento a largo plazo es un desafío biológico, no de carácter. El exceso de tejido adiposo visceral secreta citoquinas proinflamatorias, causando una inflamación sistémica de bajo grado. La obesidad se ha asociado con hipertensión arterial, eventos de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca, diabetes tipo 2, dislipidemia, hígado graso no alcohólico (incluyendo esteatohepatitis), apnea obstructiva del sueño, osteoartritis y con depresión y ansiedad (asociación bidireccional demostrada).

La obesidad no puede entenderse sin considerar los determinantes sociales de la salud. La inseguridad alimentaria, el nivel socioeconómico bajo y el estrés crónico son barreras estructurales que impiden el acceso a estilos de vida saludables. Económicamente, en los Estados Unidos, los costos anuales relacionados con la obesidad se estiman en $173 mil millones de dólares. Esta cifra abarca costos directos, como la atención médica de comorbilidades, y costos indirectos derivados de la pérdida de productividad y discapacidad.

Para garantizar una atención de calidad y equitativa, se recomienda:

• Realizar un cribado de determinantes sociales (inseguridad alimentaria y de vivienda).
• Explicar la obesidad como una enfermedad crónica que requiere manejo a largo plazo.
• Personalizar los beneficios de la pérdida de peso y colaborar en metas específicas y realistas.
• Proveer herramientas de cambio conductual y establecer seguimientos frecuentes (cada 4-6 semanas).
• Pedir permiso antes de discutir el peso (“¿Estaría bien si hablamos sobre su peso?”) y utilizar términos neutros como “IMC elevado” en lugar de adjetivos peyorativos.

El tratamiento debe ser crónico y multicomponente. Se requieren intervenciones conductuales y se recomiendan 150-300 min/semana de actividad física, incluyendo entrenamiento de resistencia. Se sugieren patrones dietéticos adaptados a la cultura, priorizando el consumo de verduras, frutas, cereales integrales, legumbres, frutos secos, productos lácteos (preferiblemente fermentados) y fuentes saludables de proteína (pescado, aves, huevos o vegetales), dentro de un balance calórico adecuado. Asimismo, se recomienda:

• Limitar azúcares añadidos a menos del 10% de las calorías totales.
• Restringir grasas saturadas a menos del 10%.
• Reducir el sodio a menos de 2300 mg diarios.
• Favorecer alimentos mínimamente procesados y asegurar hidratación con agua.

La farmacoterapia es fundamental para contrarrestar la adaptación metabólica. Medicamentos como la tirzepatida, semaglutida, liraglutida, fentermina-topiramato ER y orlistat, entre otros, cuentan con estudios que respaldan su uso. Sin embargo, su disponibilidad no debe desestimar la adopción de estilos de vida saludables como primera línea, considerando además la alta carga económica que suponen para los sistemas de salud públicos. Por otro lado, la manga gástrica y otras técnicas de bypass gástrico son las opciones más potentes, con pérdidas del 25% al 30% a los 12 meses.

La prevención efectiva requiere políticas multisectoriales según recomendaciones de la OMS: impuestos a bebidas azucaradas, subsidios a alimentos saludables y reformas nutricionales en escuelas. En el entorno clínico, debemos garantizar espacios inclusivos, con camillas de exploración y sillas diseñadas para todos los tamaños corporales. Además, se deben ofrecer alternativas no estigmatizantes para el pesaje, como realizarlo en una habitación privada o permitir el autorreporte.

Finalmente, reiteramos que la obesidad es una enfermedad de por vida; el monitoreo constante y el apoyo continuo son los únicos caminos hacia la salud sostenible y la equidad sanitaria.